公認心理師試験 過去問 2019 問45 試験問題 解答と解説 ～国家試験合格に向けての勉強と試験対策～

公認心理師試験　2019

問45

SOAP形式の診療録の記載内容について、正しいものを1つ選べ。

① S に神経学的所見を記載する。

② O に患者が話したことを記載する。

③ A に検査データを記載する。

④ P に今後のマネージメントの計画を記載する。

解答と解説

正答は④です

①Sに神経学的所見を記載する。　×

SOAP方式とは、対象者の問題点を見つけ、医療者としてどうすべきかを考えるためのカルテ記述法です。

医師、看護師、PT、OT、STなどのリハビリ職など様々な職種で導入されている方式となります。

SOAP方式による記録のS・O・A・P、それぞれの項目の意味は

S（subjective）：主観的情報

→対象者が話した内容、患者の主観をそのまま表現して記載するなど、主観的に得られた情報

O（objective）： 客観的情報

→診察や検査、各種機能評価などから得られたデータを記載するなど、客観的に得られた情報

A（assessment）： 評価

→医師の診断や、O とSの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価

P（plan）： 計画（治療）

→ Aに基づいて決定した治療の方針・内容、リハビリ内容、生活指導など

SOAP形式の診療録の記載内容について、S に神経学的所見を記載するのは誤りで、Sは

「対象者が話した内容、患者の主観をそのまま表現して記載するなど、主観的に得られた情報」を記載するのが正しいので誤答となります。

②Oに患者が話したことを記載する。　×

患者が話したことを記載するはSで、Oが診察や検査、各種機能評価などから得られたデータを記載するなど、客観的に得られた情報を記載するのが正しいので誤答となります。

③Aに検査データを記載する。　×

検査データを記載するのはOで、Aは医師の診断や、OとSの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価を記載するのが正しいので誤答となります。

④P に今後のマネージメントの計画を記載する。　〇

PはAに基づいて決定した治療の方針・内容、リハビリ内容、生活指導などを行うので、今後のマネージントの計画を記載するといえますので、正答となります。